В здравоохранении Узбекистана в последние 2 года совершается прорыв — через принятие национальных клинических протоколов (НКП). Чем они важны, в чем их суть и что выиграет пациент от их принятия, а главное, соблюдения? Эти вопросы мы задали директору Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии (ГУ РСНПМЦАГ), доктору медицинских наук Наталье Суратовне Надирхановой.
В здравоохранении страны идет процесс разработки и принятия национальных клинических протоколов (НКП), которыми теперь должны руководствоваться врачи. Однако, мнения врача было всегда основано на каких-то источниках. Чем руководствовались врачи до внедрения НКП?
— Мы работали по имеющимся учебникам. В нашем направлении, это, например, “Подходы в родовспоможении” авторов Бодяжиной В.И., Жмакина К.Н., это классика акушерства. Однако, в последние годы большое влияние стали оказывать фармацевтические фирмы, которые очень активно насаждали свою продукцию. При этом, далеко не вся эта продукция имеет доказанность своей эффективности. Такую волну агрессивного маркетинга со стороны фармацевтических компаний пережил не только Узбекистан, практически все страны. Выходом из этой ситуации, когда рынок фарм продукции растет на глазах, а реклама новых препаратов становится все активнее, является именно применение клинических протоколов, основанных на доказательной медицине. И это показывает опыт самых технологически развитых стран.
Что стоит за понятием “доказательная медицина”?
— Это означает медицину, в которой все строится на доказательствах. Именно такие рекомендации отражены в клинических протоколах и это определенный алгоритм выявления и лечения конкретной нозологии, то есть вида заболевания. Что входит в алгоритм: что и как именно нужно обследовать и чем при этом можно ограничиться, какое по результатам обследования назначить медикаментозное лечение. При этом, обратите внимание, указывается химическая формула необходимого для лечения вида препаратов, а не торговая марка (то есть название, под которым его продают в аптеке). Таким образом, нет конфликта интересов, когда врач продвигает именно определенное лекарство определенной фармкомпании.
Кто выиграет от внедрения клинических протоколов?
— От этого выигрывает и врач, и пациент. Почему? Когда врач действует по клиническому протоколу, то есть по четко утвержденному алгоритму действия, он полностью защищен. Приведу простой пример. Не секрет, что сегодня население у нас, в плане использования по каждому поводу Интернета, очень развитое. И зачастую пациент сверяет с Интернетом и свои симптомы, и поставленный врачом диагноз, и назначенное лечение. И, перепроверяя таким образом, врача, начинают искать какие-то изъяны, примерять к своему состоянию почерпнутое на просторах мировой паутины. И, если врач действует согласно определенному клиническому протоколу, то он застрахован от таких, далеко не всегда обоснованных, претензий.
В чем выигрыш для пациента?
— Основанные на лучшем мировом опыте клинические протоколы стремятся к минимизации, как назначаемых для обследования процедур, так и к использованию только самых необходимых препаратов для лечения. И бывает так, что к нам обращается беременная женщина, которая до этого наблюдалась в одной из клиник и ей назначали проведение УЗИ до 18-19 раз. А по нашим протоколам УЗИ вообще делается 3 раза, а посещение врача, если все хорошо, всего 7 раз. И есть четко расписанные анализы, которые нужно делать, а все остальное это уже по показаниям.
Узнавая это, уже пациенты начинают интересоваться содержанием клинических протоколов и их соблюдением. Пациент, конечно, не пользуется клиническими протоколами напрямую. Но, получив доказательства от врача, что его диагноз и назначения основаны на КП, пациент, безусловно, обретает и психологическую уверенность в результате лечения, а это играет значимую роль для выздоровления.
То есть, лечение на основе доказательной медицины, это сегодня очень убедительно для нашего населения. Практика показывает, что каждое слово врача сейчас перепроверяют сами пациенты.
Кроме того, развитие разработки и использования национальных клинических протоколов постепенно приведет к тому, что наши люди перестанут бесконтрольно покупать и, что еще хуже, применять различные препараты, о которых они прочитали в Интернете. И будут сначала обращаться к врачам. Я так уверенно говорю об этом, потому что в последнее время жители нашей страны все больше заинтересованы в своем здоровье. Мы все видим, как активно открываются спортивные залы, игровые площадки, люди занимаются скандинавской ходьбой, другими видами оздоровительного спорта. И это очень здорово. Мы, врачи, со своей стороны, также должны усилить свой вклад в грамотное отношение нашего населения к своему здоровью. И такой важный шаг, как разработка, принятие и использование клинических протоколов, как раз помогает нам в этом.
Да, сегодня, по направлению акушерство и гинекология, нами охвачены еще не все нозологии, в настоящее время уже принято 13 национальных клинических протоколов, до конца 2022 года планируем добавить еще 7. Но нозологий очень много и здесь предстоит еще немало работы, есть более распространенные заболевания, есть менее, но и за ними также стоят конкретные люди, которых нужно лечить и лечить эффективно. То есть и здесь необходимо выработать свои клинические протоколы.
Начали с самых распространенных направлений, в том числе, роды, эндометриоз, который стал распространенным заболеванием даже среди девочек. Протокол по данному заболеванию нами уже разработан, одобрен экспертом Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и должен пройти через Национальную палату инновационного здравоохранения Узбекистана. После всех этапов, протокол представляется для принятия в Министерство здравоохранения страны. В результате всей этой работы и дальнейшего применения врачами того же НКП по эндометриозу, я думаю, население будет постепенно все больше понимать, что это заболевание успешно лечится по доказанной схеме, у которой есть эффективность. Эффективность, подтвержденная мировым опытом.
Вы сказали о Национальной палате инновационного здравоохранения Узбекистана. В чем роль этой структуры в процессе разработки НКП?
— Национальной палате, во-первых, поручена, координация этой работы, в вторых, контроль ее качества. То есть, специалистами этой структуры проводится целостная координация работы по разработке Национальных клинических протоколов по всем клиническим специальностям, были разработаны дорожные карты, порядок разработки протоколов, их унифицированная типовая структура в соответствии с международными стандартами. Большую помощь и поддержку в процессе работы нам оказали сотрудники отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Нацпалаты под руководством начальника отдела К.Т. Ядгаровой. Это: методологическая помощь в разработке протоколов, экспертная оценка проектов протоколов, оценка на соответствие международным рекомендациям. Сотрудниками Национальной палаты давались соответствующие замечания и предложения, проверялись основаны ли подготовленные по нашему и другим направлениям клинические протоколы на доказательной медицине или нет? Это большая и кропотливая работа, которая очень важна и мы желаем коллективу Национальной палаты творческих успехов и дальнейшей плодотворной работы в этом направлении.
Насколько легко с принятыми НКП можно ознакомиться, есть ли они в открытом доступе?
— Все принятые протоколы по линии акушерства и гинекологии размещены на официальном сайте нашего республиканского центра, также, как и на сайтах других организаций – принятые протоколы по их направлениям. Я думаю очень важно, чтобы население было о них информировано. Как я уже говорила, это необходимо для ухода от самолечения, и это очень важно для ухода от полипрагмазии, то есть назначения большего количества препаратов, чем предусмотрено конкретным клиническим протоколом.
А чем опасная полипрагмазия? Пациентам же порой кажется – чем больше назначили лекарств, тем быстрее придет выздоровление. Или это не так?
— Это очень опасное заблуждение. Подумайте сами. В протоколе по данному заболеванию указано применению конкретного вещества (не лекарства, а именно его действующего вещества) и в конкретных дозах. И эффективность именно такого, а не другого подхода, доказана тысячи раз учеными по всему миру и отражено в научных публикациях. Именно это и называется “доказательная медицина”.
А сейчас ситуация такова, что врач, даже придерживающийся клинического протокола, может назначить попутно и еще какие-то препараты. А это идет “в минус”. Почему? Потому, что КП отражает то, что доказано, взвешено до миллиграмма. И просто так доназначать что-то – значит, как минимум, снизить ту эффективность, которая доказана.
Но ведь, с другой стороны, больные не одинаковы, у каждого своя картина течения заболевания, могут быть осложнения, связанные с другими заболеваниями. Как тогда не добавить другие препараты, не указанные в клиническом протоколе по данной нозологии?
— Безусловно, это тоже необходимо учитывать. Но, если протоколом предусмотрено использование 5 препаратов, а врач планирует использовать 6-ой, то необходимо собрать консилиум и обосновать — почему назначается шестой препарат. С чем это связано? С тем, что взаимодействие препаратов нужно учитывать.
В настоящее время в вашем направлении действуют 13 клинических протоколов. Могут ли они устаревать?
— Каждый клинический протокол будет пересматриваться через 3 года и обновляться. Современная медицина постоянно в развитии, за этот период будут доказаны новые научные исследования, кроме того, будет нарабатываться наш собственный опыт, оснащенность наших клиник. И все это будет учтено при плановом пересмотре НКП.
Ведь как создается именно Национальный клинический протокол? Мы выносим на обсуждение международные данные доказательной медицины по определенной нозологии и затем проводим неоднократные обсуждения. Здесь свое мнение высказывают наши врачи-практики. Учитывается какие реальные условия есть в регионах страны, где дальше будут выполняться эти клинические протоколы, по которым будут лечить. То есть, мы адаптируем каждый клинический протокол под наши реалии.
А уже принятый НКП — это, я считаю, как устав в армии. Он принят — и его нужно выполнять. И как раз за 3 года использования принятого НКП станет очевидна его эффективность в наших условиях, что, может быть, нужно добавить, в какую сторону развиваться. И идти дальше.
Хотелось бы добавить, что врач отвечает за здоровье и жизнь человека. И действия врачей должны быть синхронизированы, как, скажем в летной команде, отвечающей за пассажиров своего рейса. Они придерживаются единых понятий, их действия доведены до автоматизма, потому что от этого зависит жизнь доверившихся им людей. У нас, врачей, ответственность, такая же. И довести правильность лечения до единой нормы как раз и помогут клинические протоколы. Этот процесс начат, и я думаю, его плюсы почувствуют скоро на себе, что самое главное, наши пациенты, и, конечно, сами врачи.